مقاله user867

٢-١-۵-٢)بیثباتی مفصل (فقدان ثبات مکانیکی):
بیثباتی مفصل به دلایل مختلفی ایجاد میشود از جمله افزایش سستی لیگامنت، پارگی یا کشش در یک لیگامنت یا ضعیف بودن ماهیچههایی که بر مفصل اثر گذارند. به عنوان مثال وقوع استئوارتریت در مفصل زانوی افرادی که ماهیچه چهار سر ران ضعیفی دارند بیشتر است(73).
مسابقات سرعت بخصوص در شرایط خستگی میتوانند بیثباتی مفصل را افزایشدهند. ثابت شده است که پذیرندههای مکانیکی مرتبط با مفاصل در طی زمانهای خستگی، قابلیت خود را از دست داده و بنابراین احتمال آسیب افزایش مییابد(63).
سینوویت شدید از آنجا که سبب تولید مقدار زیادی مایع سینوویال میشود می تواند منجر به سستی و بیثباتی مفصل گردد. مشخص شده که افزایش فشار داخل ممکن است باعث آسیب مکانیکی مستقیم بر غضروف، افزایش فشارهای غیرطبیعی بر استخوان زیر غضروف و ایجاد سینوویت شود(42و63). در افرادی که وتر صلیبی قدامی زانوی آنها به دلیل ضربه دچار پارگی جزئی شده است بدلیل بیثباتی مکانیکی جزئی ایجاد شده، تغییرات استئوارتریتی یک سال بعد از تروما قابل مشاهده است(46).
۳-١-۵-٢) سینوویت – کپسولیت :
سینوویت شدید (آماس غشاء سینوویال) که در اسبهای مبتلا به استئوارتریت اتفاق میافتد میتواند یک عارضه اولیه باشد یا متعاقب ترومای مفصل، فشار بیش از حد بر روی مفصل، تزریق داخل مفصلی داروها و یا در نتیجه عفونت ایجاد شود. سلولهای تشکیلدهنده غشاء سینوویالی یک منبع غنی از چندین مولکول پیشالتهابی بوده و اگر دلیل اصلی التهاب کنترل نشود میتوانند باعث آغاز و تداوم فرسایش مفصل شوند(10،41و42).
تروما یا التهاب ساختارهای مجاور غشاء سینوویال مانند کپسول مفصلی، لیگامنت ها، ماهیچهها و تاندونها میتوانند باعث آغاز سینوویت و متعاقبا ایجاد استئوارتریت شود(10).
۴-١-۵-٢) هیپوکسی :
تحقیقات نشان داده است که در طی ایجاد استئوارتریت، عروق خونی تشکیل می شود که ابتدا غشاء سینوویال و متعاقب آن غضروف و استخوان زیر غضروف را درگیر میکند. هر چند که رشد عروق جدید باعث می شود که مواد مغذی بیشتری به غضروف مفصلی و استخوان زیرغضروفی برسد و اما این وضعیت به ایجاد سینوویت هم کمک میکند.
هیپوکسی به عنوان جزئی معمول در پاتوفیزیولوژی استئوارتریت و آرتریت روماتوئید محسوب میشود. عوارضی چون تخریش مفصل، تحلیل مفصل، تغییرات در ترکیب ماتریکس خارج سلولی و پیشرفت ضایعات غضروفی در این دو بیماری قادر به تغییر غلظت اکسیژن در غضروف هستند. از سوی دیگر در این دو بیماری تولید فاکتورهای هستهای القاکننده هیپوکسی(H1F2α، H1F1α) به مقدار زیاد افزایش یافته و تجزیه آنها کاهش مییابد.
افزایش این فاکتورها منجر به افزایش تولید دوپپتید آنژیوژنیک به نامهای فاکتور اندوتلیال عروقی (VBGF) و فاکتور رشد اندوتلیال سلولی مشتق شده از پلاکت (PDEGF)می شود. این دو فاکتور باعث افزایش رشد عروق جدید و افزایش نفوذپذیری عروق در بافتهای تشکیلدهنده مفصل و در نتیجه ادم، نشت عروقی پروتئین، التهاب و آسیب غضروفی میشوند(10و73).
۵-١-۵-٢) شاخص حجم بدن (لپتین) :
لپتین یک سیتوکین تولید شده بوسیله سلول های بافت چربی سفید است که در کنترل اشتها، مصرف انرژی و تنظیم متابولیسم استخوان نقش دارد. لپتین، همچنین تکثیر سلولی را تحریک کرده و فعالیت متابولیکی کندروسیت ها را افزایش میدهد. اخیرا مشخص شده است که در افراد مبتلا به استئوارتریت بین غلظت های پلاسمایی لپتین و شاخص حجم بدن ارتباط معناداری وجود دارد(39). علاوه بر این ثابت شده است که بین غلظتهای پلاسمایی بالای لپتین و شدت آسیب غضروفی در موشهای صحرایی ارتباط معنیداری وجود دارد(16).
۶-١-۵-٢) استئوارتریت ارثی :
در انسان استئوارتریت متعاقب نقص ژنتیکی در بهم پیوستگی رشتههای کلاژنی نوع (COL-II)II اتفاق میافتد و نظریه های دیگری نیز در مورد موتاسیون ژنتیکی در ژنهای کندکننده نوع دیگر کلاژن وجود دارد(55).
٧-١-۵-٢) تغییرات بیوشیمیایی :
در استئوارتریت غضروف، کلاژن به یک نوع متفاوت دیگر کلاژنی که از نظر اندازه بزرگتر است در پوست و استخوان احیا می شود. سنتز پروتئینها و گلیکوآمینوگلیکانها افزایش پیدا میکند. اگر چه از نظرکمیت کاهش پیدا میکنند. بسته به این که بیماری متوسط تا خفیف باشد نسبت آن متغیر است.
در موارد شدید بیماری، فرایندهای جبرانپذیر نیز با شکست همراه است. اما با این حال توصیه شده است که درمان در همان مرحله اول بیماری انجام شود که در این صورت هنوز ظرفیت فراهم شدن سلولها و ماتریکس برای ترمیم وجود دارد.
در حقیقت این تغییرات بین استئوارتریت و بیماری دژنراتیو مفصلی گاهی اوقات گیجکننده است. ارتوپدسیت های انسانی اغلب استرس دارند چون ضخامت غضروف مفصلی را کاهش میدهند که در این صورت فضای مفصلی کاهش مییابد و در رادیوگرافی اسکلروزیس دیده شده است. این در حالی است که کلینسین های دام کوچک معمولا به استئوفیتهای حاشیهای مراجعه میکنند. اغلب با قطع وتر صلیبی، استئوفیتهای شدیدی ممکن است اتفاق بیافتد اما سطح مفصل نسبتا نرمال به نظر میرسد.
در استئوارتریت ویژگی مشخص کاهش فضای مفصلی است که در تصویر رادیوگرافی کاملا مشخص است. در مرحله اول ایجاد استئوارتریت، تخریب و دژنراسیون به طور معمول در سطح مفصل و فیبراسیون سطحی صورت میگیرد وکندروسیت ها اغلب به شکل کلنی مشاهده می شود و در مرحله پیشرفته آن تغییرات دژنراتیو ممکن است همه غضروف مفصلی را درگیر کند وکاهش پیشرونده مفصلی اتفاق میافتد. مرگ برنامهریزی شده سلولها کندروسیت ها بصورت غالب در حالت استئوآرتریت پیشرفته بخصوص نزدیک به سطح مفصلی مشاهده میشود(22).
فیبریلاسیون سطحی، ارتباط و همبستگی با دژنراسیون کلاژن نوع II دارد. که این حالت فعالیت های مکانیکی و عملی کاربردی بافت مفصلی را تحت تأثیر قرار میدهد که در حالت طبیعی فیبریل های کلاژن، مخصوص پایداری و انجام این فرایندها هستند و فعالیتهای کششی هم در سطح مفصل نسبت به عمق مفصل حالت نرمالتر بیشتری دارد(34).
پروتئوگلیکانها ترکیبات مهمی از غضروف مفصلی هستند و در واقع کاهش این ترکیبات باعث تخریب غضروف میشود. آگریکان یک پروتئوگلیکان غالب و بزرگ یا پروتئوگلیکان سولفات کندروتین یا یک پروتئین تغییرشکل یافته با کربوهیدراتهای بزرگ است در غضروف مفصلی وجود دارد که شامل یک کانون پروتئینی با زنجیرههای گلیکوزآمینوگلیکان که پیوند کووالانسی دارند. کاهش مولکولهای آگریکان در بافت غضروفی باعث افزایش فیبریلهای کلاژن و القای آنزیم کلاژناز و دسترسی آن به این فیبریل ها میشود(19).
تخریب شبکه غضروفی در بافت غضروفی باعث آسیب به پروتئوگلیکانهای اصلی مثل آگریکان میشود. اهمیت این موضوع از این جهت است که در این حالت زمان بسیار زیادی برای شروع متابولیک دوباره فیبرهای کلاژن از آگریکان نیاز است، همچنین شناخته شده است که کندروسیتها میتوانند ماتریکس خارج سلولی (ECM) مثل پروتئوگلیکانها، کلاژن، فیبرونکتین، اینتگرینها و دیگر پروتئینهایی که برای پایداری هرچه بیشتر قدرت کششی و کاهش فشار نیاز است را سنتزکنند .پایداری ماتریکس خارج سلولی(ECM) در حالت نرمال می تواند مقاومت مکانیکی مناسبی ایجاد کند که کلید مناسبی در جلوگیری از آغاز روند پاتولوژیکی در استئوارتریت میباشد.
١- سیتوکینهای پیش التهابی :
اینترلوکین 1 (IL-1):
دو نوع اینترکولین 1 وجود دارد که شامل میباشند. مشخص شده است که یکی از مهمترین سیتوکاینهای کاتابولیک شرکتکننده در استئوآرتریت است(10و73).
بعد از تبدیل شدن به فرم فعال خود طی یکسری فرایندها باعث افزایش تولید پپتیدهای پیش التهابی ثانویه مانند IL-6,IL-8,IL-12 ، کموکاینها، لوکوترین B4 (LTB) پروستوگلاندین (PGE2)E2ماتریکس متالوپروتئینازهاو نیتریک اکسید می شود.
همچنین مسیرهای ترمیم ماتریکس خارج سلولی آسیبدیده را در کندروسیت ها مهار کرده، باعث رها شدن پرتئوگلیکانها از داخل ماتریکس خارج سلولی به داخل مایع سینوویالی شده، سنتز کلاژن نوع ,IX XI و IIرا مهارکرده، تولید مولکول های پروتئوگلیکان غیرطبیعی را افزایش داده و باعث کاهش تولید مهارکنندههای غضروف توصیف شده است. به طورکلی اینترلوکین 1 به عنوان محرک اصلی دژنراسیون غضروف توصیف شده است(20و71).
٢ -فاکتور نکروزدهنده توموری آلفا :
این فاکتور بوسیله ماکروفاژها، کندروسیتها، سلولهای سینوویال و استئوکلاست ها ترشح شده و بوسیله یک آنزیم اختصاصی تبدیلکننده فعال میشود. شواهدی وجود دارد که این آنزیم در بیماران مبتلا به استئوارتریت در غلظتهای بالا وجود دارد(20و71).
تأثیرات بیولوژیک خود را از طریق واکنش با دو پذیرنده که پذیرندههای نوع 1 و نوع 2 نامیده میشوند، القا میکند. مشخص شده که پذیرنده نوع 1 فاکتور نکروز دهنده توموری، در ماتریکس خارج سلولی غضروف افراد مبتلا به استئوآرتریت وجود دارد(20).
همچنین وجود این پذیرنده در غشا سینوویال و غضروف کلسیفاید نشده یک مدل سینوویت- آرتریت ایجاد شده با اندوتوکسین در اسبها مشخص شده است(71).
هر چند به نظر می رسد دارای اثرات مشابه اینترلوکین 1 روی غضروف مفصلی است اما ظاهرا نقش مهمتری در پاتوفیزیولوژی آرتریت روماتوئیدی دارد(10و73).
در حقیقت یک شیوه کاهش تأثیرات بر روی غضروف مفصلی افراد مبتلا به آرتریت روماتوئیدی، تجویز پادتن ضد است (18). اما این آنتیبادیها در درمان استئوارتریت استفاده نشدهاند.
٣-آگریکانازها :
این خانواده دارای 19 عضو دارد. آگریکاناز1 و آگریکاناز 2 آنزیمهای پروتئولیتیک بوده که در تجزیه آگریکان موجود در غضروف در استئوارتریت نقش دارند(70).
آگریکانازها هسته پروتئینی آگریکان را تجزیه کرده و نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی استئوارتریت ایفا میکند. به نظر میرسد سنتز این دو آنزیم در کندروسیتها، بوسیله IL-1β تنظیم میشود. شواهد قانعکنندهای وجود دارد که تحت شرایط خاص IL-1β باعث کاهش سنتز آگریکاناز 1 میشود(73).
اخیرا دریک مدل استئوارتریت در سگ مشاهده شده است که یک مهارکننده به نام لیکوفلون از طریق دو مسیر لیپواکسیژناز و سیکلواکسیژناز سنتز آگریکانازها را مهار می کند(49).
۴- سرینپروتئازها :
اعضای مهم این خانواده عبارتند از فعالکننده پلاسمینوژن، برادی کینین، پلاسمین، تریپسین، کاتپسین G والاستاز است. این آنزیم ها می توانند مستقیما مولکولهای ماتریکس خارج سلولی را تجزیه کنند. با این وجود تأثیر کاتابولیکی اصلی آنها بوسیله فعال کردن پروتئازهای خفته مانند پیش ماتریکس متالوپروتئینازها صورت میگیرد. شواهدی وجود دارد که IL-1β ممکن است تولید این آنزیمها را افزایش دهد(42). برادی کینین یک واسطه مهم سینوویت است. اخیرا یک آنتاگونیست اختصاصی رسپتور برادی کلینین 2β تولید شده که نتایج رضایت بخشی در درمان استئوارتریت در زانوی انسان دانسته است(73).
۵-ایکوزانوئیدها:
شامل پروستوگلاندینها، ترومبوکسان ها لوکوترینها از متابولیت های آراشیدونیک اسید بوده و بوسیله سلولهای التهابی، کندروسیتها و سلول های سینوویالی تولید میشوند. این مواد در مفاصل ملتهب وجود دارند.
مهار سنتز ایکوزانوئیدها یک اساس در درمان استئوارتریت در انسان و حیوانات است. داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی و کورتیکواستروئیدها به منظور دستیابی به این هدف تولید شده است و باعث تسکین درد و تراوش مایع سینوویالی می شوند. با این حال هیچ یک از این دو دارو، تغییری در پیشرفت بیماری ایجاد نمی- کنند. کورتیکواستروئیدها به عنوان داروهای ضد التهاب قوی شناخته می شوند، اما تأثیر این داروها بر روی متابولیسم و پاسخهای ایمونولوژیک محدود به مفصل نبوده و در سطح سیستمیک گسترش می یابد. به علاوه این داروها بویژه اگر به صورت مکرر استفاده شوند باعث کاتابولیسم غضروف مفصلی میشوند(73).
۶- اکسید نیتریک (NO):
یک واسطه ضد التهابی است که بوسیله چندین نوع سلول در مفصل ساخته میشوند. این ترکیب رسوب سولفات را در داخل زنجیرههای گلیکوزآمینوگلیکان کاهش داده و باعث کاهش سنتز کلاژن میشود (41و59). اکسید نیتریک همچنین فعالیت فاکتورهای رشد مثل فاکتور تغییر دهنده رشد بتا ((TGF-β و فاکتور رشد مشابه انسولین نوع1(IGF-1) را کاهش داده و مشخص شده که بوسیله مرگ برنامهریزی شده غیرعادی سلولهای کندورسیت میتواند در پاتوژنز استئوارتریت نقش داشته باشد(36).
تحریک کندروسیتها بوسیله اندوتوکسین یا IL-1β، فرم قابل تحریک نیتریک اکساید سنتاز(iNOS) و آنزیمهای مرتبط با آن را فعال میکند هر چند به نظر نمیرسد که تولید موضعی نیتریک اکساید سنتاز نقش کلیدی در ایجاد استئوارتریت در اسب داشته باشد(59و73). اما در اسبهای مبتلا به استئوارتریت بین آسیب غضروفی و مرگ سلولی برنامهریزی شده کندروسیت و واکنش ایمنی شدید به نیتروتیروزین (یک پروتئین که ارتباط نزدیک با تولید سلولی اکسید نیتریک داد) ارتباط معناداری مشخص شد ، در حالیکه در اسبهای سالم چنین ارتباطی وجود نداشت(36).
تجویز مهارکننده های نیتریک اکساید سنتاز در استئوآرتریت تجربی منجر به کاهش التهاب سینوویال و تخریب غضروف و استخوان شده است(73).
٢-۵-٢)علائم کلینیکی :
علایم شایع:
درد مفاصل، محدودیت حرکت و کاهش انعطاف پذیری مفاصل، التهاب و تورم مفصل، معمولا همراه نبودن گرما یا تب همراه درگیری مفاصل، افیوژن مفصل و صدای ترق و تروق یا صدای ساییده شدن با حرکت مفصل مبتلا (گاهی) وجود دارد.
١-٢-۵-٢) درد:
علامت مهم و غالب این بیماری درد است. درد ممکن است در آغاز خفیف باشد، ولی می‌تواند به قدری شدید گردد که زندگی و خواب بیمار را دچار اختلال کند. درد مفاصل موجب عدم تحرک کافی بیمار می‌شود که این خود باعث لنگیدن، تحلیل رفتن و ضعیف شدن عضلات اطراف مفصل مبتلا و شلی لیگامان ها می‌گردد.
گاهی اوقات درد ممکن است بعد از بیدار شدن فرد از خواب و حتی هنگام چرخش در خوابیدن ایجاد شود که معمولا به دلیل درد فراوان ،حرکت را در ساعات بیداری محدود میکند. همچنین ممکن است در اثر تغییرات آب و هوایی مانند گرما، رطوبت و فشار ایجاد شود.
علت ایجاد درد:
-افزایش حساسیت پریوستیوم از حالت نرمال به دلیل استئوفیتهای حاشیهای
-فشار ایجاد شده بر روی استخوان زیر غضروفی در معرض قرار گرفته
-میکروشکستگیهای ترابکولار
-در اثر پینچ یا ساییدگی ویلی های سینوویال
-سینوویت خفیف
-التهاب کپسول
درد در کپسولها و لیگامنتها بوسیله کشش یا تاب خوردن ایجاد می شود. فیبرهای درد در لیگامنتها و کپسول وجود دارد اما تعداد آنها در غشاء سینوویالی کم است. اگر چه فیبرهای درد در لایه ادوانتشیا عروق خونی وجود دارد. گاردنر معتقد است که افزایش حساسیت در طول تغییرات آب وهوایی می- تواند به دلیل رفلکس جریان خون به سمت ناحیه مفصل باشد. به علاوه درد ممکن است در اثر رفلکس اسپاسمی عضلات فلکسور در یک ناحیه از اندام ایجاد شود.
درد در استئوارتریت اغلب وجود ندارد. در یک مطالعه حدود 30% از مردم با علائم رادیوگرافی و پاتولوژیکی وجود استئوارتریت، هیچگونه دردی نشان نمیدادند.
به طور عمومی وقتی که نشانهها همه با هم ظاهر شوند، معمولا ارتباط و همبستگی کمی بین درجه پاتولوژی و شدت درد وجود دارد.

٢-٢-۵-٢) سختی در حرکت:
سختی در حرکت در اثر افزایش استراحت، یک حالت معمولی است و معمولا در کمتر از 15 دقیقه هم ایجاد می شود. این حالت به دلیل تغییر در الاستیسیته ساختارهای اطراف مفصل رخ میدهد. محدوده حرکتی(ROM) مفصل ممکن است باعث ناسازگاری سطح مفصل، اسپاسم عضله، کانتراکشن کپسول، یا بلاک مکانیکی بدلیل استئوفیتها شود.
٣-٢-۵-٢) صدای جرق جرق:
حالت جرق جرق در لمس در حالت شدید استئوارتریت ایجاد میشود. انجام مشاهدات بالینی میبایست با دقت انجام شود چون گاهی اوقات در مشخص کردن منشا صدای جرق جرق اگر این صدا بزرگ و بلند باشد میتواند از طریق اندام درگیر به گوش برسد. اگر مفصل زانو لمس شود و صدای جرق جرق از مفصل لگن بیاید به سختی میتوان تشخیص داد که منشأ صدای جرق جرق مفصل زانو است. بخیههای باقیماندهی پوست از جراحی قبلی ممکن این حالت جرق جرق را ایجاد کنند البته با این تفاوت که کیفیت این صدا با حالتی که دو استخوان روی هم مالیده میشوند فرق دارد.
٣-۵-٢)علل:
علت دقیق این اختلال ناشناخته‌است. به نظر می‌رسد نتیجه ترکیب یا تعامل عوامل مکانیکی با سایر عوامل در افرادی با زمینه ارثی باشد. عوامل افزایش دهنده خطر چاقی، بالارفتن سن و فعالیت‌هایی که با فشار به مفاصل (میکروتروما) همراهند، دیابت، سندرم مارفان، بیماری ویلسون و آلکاپتونوری می‌باشند. تقریبا اغلب افراد بالای ۵۰ سال به درجاتی به استئوآرتریت مبتلا هستند.
تعداد زیادی از مردم دارای نشانههای تغییرات مفصلی بدون علائم بالینی هستند. در واقع زمانی که این آسیب مفصلی شدید میشود یک همبستگی بین درد و آسیب مفصلی متعاقبا ایجاد میشود(52).
ریسک فاکتور های بیماری استئوارتریت عبارتند از :
١-٣-۵-٢) چاقی :
بیشتر آرتریت ها در افراد یا حیوانات با وزن بالا دیده شده است. به نظر میرسد که وزن سنگین باعث میشود تراوش مکانیکی و آسیب مفصلی سریعتر اتفاق بیافتد. معمولا در بیمارانی که وتر صلیبی قطع میشود مراحل تشکیل استئوفیتها در افراد و بیماران چاق سریع تر از لاغرها صورت میگیرد.
دیده شده است در تعدادی از سگها که درد مزمن استئوارتریت داشتهاند با کاهش وزن به تنهایی، درد آن ها کاهش یافته است.
٢-٣-۵-٢)سن :
استئوارتریت بندرت در رادیوگرافی و پاتولوژی در حیوانات نابالغ در مقایسه با بالغین دیده میشود. به جز در بعضی از بیماری های مفصلی مانند استئوکندروسیس. برای مثال یک سگ بالغ و بزرگ که دچار قطع وتر صلیبی شده است، شروع تشکیل استئوفیتها 10-7 روز پس از قطع وترصلیبی رخ می دهد. این در حالی است که در سگهای جوان با لنگش مزمن، بیشتر یا حدود 2 ماه طول میکشد.
۶-٢) مدل های حیوانی استئوآرتریت:
مدل های حیوانی زیاد شامل اسب، سگ، خرگوش، موشهای صحرایی و خوکچه هندی جهت مطالعه استئوآرتریت استفاده شدهاند، به این امید که یک مدل قابل مقایسه با استئوآرتریت انسان فراهم شود. در سال 1970 برای اولین بار سعی شد تا با برداشت وتر موازی جانبی و منیسک میانی و نیز هر دو وتر صلیبی در خرگوش یک مدل پیش رونده استئوآرتریت ایجاد گردد(26). در این مطالعه برای اولین بار میتوز فعال کندروسیت ها مشاهده شد که نشاندهنده تلاش کندروسیت ها برای ترمیم دژنراسیون موجود بود. این دژنراسیون بوسیله بیثبات ساختن مفصل همراه با التهاب ایجاد شده بود.
روش هایی که امروزه برای ایجاد اسئوارتریت استفاده میشود شامل برداشت منیسک جانبی و قطع وتر صلیبی قدامی است. به نظر میرسد که این روش ها باعث التهاب کمتری شده و تنها یک بیثباتی مفصلی خفیف ایجاد میشود. قطع وتر صلیبی قدامی نه تنها ضایعات تکرارپذیری در مدل خرگوش ایجاد میکند، بلکه ضایعات ایجاد شده مشابه با ضایعاتی است که در استئوارتریت انسان اتفاق میافتد. این مدل بسیار ایدهآل بوده و امکان ارزیابی دژنراسیون غضروفی را بوسیله عکسبرداری، بافتشناسی و آنالیز مولکولی فراهم میکند(27و67).
دیگر مدلهای حیوانی استئوآرتریت شامل قطع وتر صلیبی قدامی در سگها و قطع وتر موازی جانبی در اسبهاست(24،49و60).
مشکل عمده در مورد مدلهای سگ و اسب، عدم دسترسی به حیوانات مشابه است. بدست آوردن سگها و اسبهایی که از لحاظ سنی و وزنی با هم مشابه و در عین حال فاقد بیماری باشند، مشکل است. اما فراهم کردن خوکچه هندی و نگهداری آن بسیار راحتتر بوده و ضمن اینکه بیشتر جمعیتهای آنها فاقد بیماری بوده و میتوان خوکچههایی با جنس و وزن مشابه و متعلق به یک گونه و با تنوع ژنتیکی محدود انتخاب کرد. این مسئله کمک میکند تا متغیرهایی که باعث استئوارتریت میشوند، مانند وجود بیماریهای مفصلی پیش از جراحی، وزن های مختلف و یا حتی جنسهای مختلف را به حداقل رساند.
٧-٢)روش های تشخیصی استئوارتریت :
١-٧-٢ )تاریخچه:
داشتن تاریخچه فردی بیمار بسیار کمک کننده است. ضمن اینکه در سگ ها نژاد و سن بیماری های مفصلی را بسیار تحت تاثیر قرار می دهد.استئوارتریت در اغلب موارد بوسیله ضایعات مفصلیتشخیص داده می شود و تخمین زده می شود که 20% سگ های بالای یک سال را تحت تاثیر قرار می دهد. گربه ها کمتر تحت تاثیر بیماری های مفصلی قرار می گیرند یا اینکه در این گونه اغلب تشخیص داده نمی شود.
٢-٧-٢ )علائم کلنیکی:
از جمله علائم کلینیکی می توان درجات مختلف لنگش را در گونه های مختلف مشاهده کرد. عدم تقارن ماهیچه ها در اندام های متقارن و بزرگ شدن مفصل نیز به وضوح دیده می شود. حالت های غیر نرمال در محدوده حرکتی مفصل (ROM)، ثبات مکانیکی، درد و صدای جرق جرق نیز در هنگام لمس مفصل ممکن است دیده شود.
٣-٧-٢)تکنیک های تصویربرداری:
تکنیک های تصویربرداری گوناگونی برای ارزیابی مفاصل و بافت های نرم اطراف آن ها، بافت های درونی
مفاصل، غضروف و آسیب های آن وجود دارد که ازجمله آن ها می توان به موارد زیر اشاره کرد.
١-٣-٧-٢ (آرتروسکوپی:
آرتروسکوپی که یک روش تهاجمی برای بررسی آسیب ها می باشد در این روش به کمک جراحی می توان از وقایع اتفاق افتاده درون مفصل مطلع شد. این روش یک نمای کاملا مشخص از حفره مفصل زانو می دهد.
٢-٣-٧-٢)سونوگرافی :
این روش یک تکنیک غیرتهاجمی، آسان و در دسترس برای تشخیص بسیاری از اختلالات در بافت های اطراف مفاصل، غضروف، عضلات، غشای سینوویال، منیسک، کپسول، بورساهای اطراف مفاصل و همچنین کورتکس استخوان می باشد. اخیرا با توجه به پیشرفت این تکنیک و قوی تر شدن سیگنال های تصویربرداری تغییرات مراحل اولیه و پیشرفته بیماری استئوآرتریت بهتر از قبل قابل ارزیابی و تشخیص می باشد.بیمار با این تکنیک احساس راحتی بیشتری دارد. سونوگرافی به عنوان یک روش تصویربرداری دینامیک این توانایی را دارد تا تصویربرداری و ارزیابی را به صورت چند صفحه ای از ساختارهای اسکلتی - عضلانی و مفاصل درگیر به عمل آورد و پیشرفت پاتولوژی را مستقیما مانیتور کند.
٣-٣-٧-٢)رادیوگرافی:
رادیوگرافی روش تشخیص معمول و مهم در تشخیص بیماری های مفصلی است. با وجود اینکه تغییرات بسیاری از بیماری های مفصلی شبیه هم است، به همین دلیل ممکن است رادیوگرافی غیراختصاصی باشد. اندازه گیری شدت استئوارتریت از طریق رادیوگرافی امکان پذیر است، بطوریکه یافته های رادیوگرافی در مفصلی که تحت تاثیر قرارگرفته شامل ضایعات پرولیفراسیون و اروزیون، افزایش مایع مفصلی و تغییرات بافت های نرم اطراف می باشد. سیستم درجه بندی کلگرن ولارنس پذیرفته ترین سیستم طبقه بندی رادیوگرافی است که بر اساس فاکتورهایی شامل وجود اسکلروز زیرغضروفی، کاهش فضای مفصلی وحضور استئوفیت، استئوارتریت را به پنج درجه تقسیم می کند(33).
٣-٣-٧-٢)ام آر آی (MRI) و سی تی اسکن(CT):
امروزه بسیار رایج تر از رادیوگرافی استفاده می شوند بدین دلیل که در هر دو، ساختارهای مفصلی بدون اینکه تصویر ساختارهای لایه ای بر روی آن ها قرار بگیرد به وضوح و خوبی دیده می شود. کاربرد اختصاصی سی تی اسکن برای ارزیابی تغییر استخوانی است و اغلب برای تشخیص ناسازگاری های مفصلی و وجود تکه های استخوانی در مفصل استئوآرتریتی کمک کننده است.
ام آر آی یک روش مفید و موفق در تشخیص آسیب های غضروف می باشد و برای ارزیابی بافت های نرم اطراف غضروف درگیر استفاده می شود. حساسیت این روش برای تشخیص ناهنجاری های استخوان زیر غضروف مفصل و آسیب های پیشرفته ضخامت غضروف بالا بوده است ولی برای بررسی اختلالات و آسیب های کوچک دارای حساسیت پایینی می باشد. پیشرفته ترین نمای چند صفحه ای از غضروف مفصل را نشان می دهد.
مطالعات زیادی به بررسی آسیب های غضروف مفصل زانو در بیماران مبتلا به استئوآرتریت پرداخته اند
با توجه به این که ارزیابی این آسیب ها و تشخیص به موقع آن ها برای طراحی یک برنامه مدون درمانی و جلوگیری از آسیب بیشتر و پیشرفت بیماری استئوآرتریت ضروری می باشد و همچنین با بررسی مطالعات مهم در این زمینه به عنوان یک MRI که اکثر این مطالعات از تکنیک روش مدرن و کامل برای ارزیابی استفاده کرده اند(15).
۴-٧-٢)یافته های آزمایشگاهی :
مایع سینوویالی اغلب برای تشخیص تفریقی ضایعات مفصلی کمک کننده است، که در حالت بیماری ممکن است حضور سلول های تک هسته ای فاگوسیت کننده، نوتروفیل های دژنره یا غیر دژنره و ارگانیسم درمایع مفصلی و همچنین در ادرار و خون وجود داشته باشد که غیر اختصاصی است. یک مشکل این شاخص ها متغییر بودن مقادیر آن ها در مایع سینوویال و سرم است(38). به نظر می رسد علت این مسئله افزایش اتساع عروق موجود در غشا سینوویال ملتهب و در نتیجه افزایش جریان مواد به داخل و خارج از مایع سینوویال باشد. التهاب غشای سینوویال باعث افزایش برداشت مواد از مایع سینوویال می شود. به نظر می رسد که افزایش تراوش ترکیبات مایع سینوویال به خارج سبب متغییر بودن مقادیر محصولات حاصل از تخریب در مایع سینوویال شده و استفاده از شاخص های بیولوژیکی مجود در این مایع را دچار اختلال می کند(29و38).
۵-٧-٢ (میکروسکوپ الکترونی :
از میکروسکوپ الکترونی نیز برای توصیف سطح غضروف مفصلی طبیعی و غضروف مبتلا به استئوارتریت استفاده شده است.
۶-٧-٢(درمان استئوارتریت :
بهترین درمان برای استئوارتریت ، پیشگیری است. درمان استئوارتریت معمولا بر اساس یک یا ترکیبی از چند روش تشخیصی توصیف شده در قبل صورت می گیرد.
٢-۶-٧-٢(درمانهای غیر جراحی :
١-استراحت :
در طول این بیماری التهاب خفیفی وجود دارد که این التهاب نهایتا بوسیله سینوویوم جذب و برطرف می شود. فعالیت های تحملی-بدنی معمولا باعث بدتر شدن و طولانی شدن این التهاب می شوند. استراحت شامل پیاده روی با قلاده کوتاه و جلوگیری از پریدن و دویدن است. اگرچه این کار ممکن است باعث آتروفی ماهیچه و سختی حرکت مفصل شود، اما در اکثر حیوانات ناتوانی فعالیت یک اندام غیر معمول است. اگر عدم فعالیت به عنوان یک مشکل بنظر برسد، در این صورت فعالیت های دامنه حرکتی غیر فعال هشداردهنده است. وقتی فرد یا حیوان از مفصلی که در مرحله اول استئوارتریت است، استفاده بیش از حد کند یا در موارد آرتروزهای ضربه ای اولیه ، آتل های منطبق، گچ گیری یا آتل بندی می بایست برای 2تا 3 هفته مواظب باشد.
٢- گرما:
گرما در برطرف کردن و کاهش اسپاسم و درد عضله بسیار مفید و سودمند است. این عمل ممکن است از طریق یک لباس یا حوله آغشته به آب گرم و قرار دادن آن اطراف مفصل درگیر برای مدت 10 دقیقه دو تا سه بار در روز باشد. همچنین استفاده از اشعه های اولتراسوند درمانی یک روش سودمند و موثر برای ایجاد گرما در حیوانات است، که دامنه دوز آن بسته به عمق نفوذ اشعه و معمولا بین 10- 5 وات است که روزانه 2بار به مدت 10-5 دقیقه انجام می شود. در آسیب های حاد مفصلی سرما نسبت به گرما ترجیح داده می شود و شاخصی برای کاهش درد،دتورم و ایجاد هماتوم است.
٣-ورزش :
توصیه شده است که حیوانات در مرحله شدید یا متوسط این بیماری از انجام ورزش و کارهای هیجان انگیز مانند استفاده از تردمیل، دوچرخه و ماشین سواری خودداری کنند چرا که مثلا وقتی سگی صاحب خود را می- بیند یا خرگوشی یا سگ دیگری را می بیند بدون اینکه دردی را احساس کند به طرف آن ها می دود و این حالت استئوارتریت را تشدید می کند. شنا بهترین ورزش برای درمان استئوارتریت مفصل است، زیرا دامنه حرکتی تحملی-بدنی ندارد و چسبندگی کپسول مفصلی را کاهش می دهد .
٢-۶-٧-٢(درمان های دارویی :
درمان های دارویی در انسان ها و حیوانات برای کاهش درد و عدم راحتی است. در سال های اخیر بیشتر درمان های دارویی برای انسان ها و حیوانات در دسترس بوده، اما بحث مهم و هشدار دهنده این است که باید یادآور شد که عملکرد دارویی در گونه های مختلف متفاوت است. داروهایی که از نظر کم خطر و موثر بودن در انسان ها ثبت شده است صرفا در سگ ها، اسب ها و گربه ها کم خطر نیستند، بطوریکه در صورت استفاده این داروها علائم استفراغ، اسهال، خون در مدفوع، کم خونی، ادم، کاهش اشتها، درد شکمی و سپتی سمی در اثر پرفوراسیون یا مشکلات کلیوی مشاهده شود بلافاصله می بایست درمان متوقف شود.
١-داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) :
این داروها ضد التهاب، ضد درد و ضد تب هستند. اثرات زیان بار آن ها بر روی دستگاه گوارش هنوز یک نگرانی عمده برای انسان ها و حیوانات است. این داروها از طریق مهار آنزیم های COX1و COX2 تولید پروستوگلاندین ها(که در حالت طبیعی ماده اولیه مهم برای بدن هستند ) را متوقف می کنند و از این طریق التهاب را کاهش می دهند.
COX1 در بسیاری از بافت ها و از جمله در دستگاه گوارش نقش عمده آن حفاظت از خونرسانی مخاط معده، ترشح بیکربنات و موکوس، در کلیه ها (تنظیم جریان خون کلیوی) و انعقاد خون است، که مهار آن می تواند باعث ایجاد اروژن واولسر در دستگاه گوارش شود.
COX2 بطور طبیعی در بسیاری از بافت های بدن وجود ندارد اما به انتقال درد و تسریع درد کمک می کند و غیبت آن از لحاظ نظری برای بدن ضرر بخش نیست. به همین دلیل اگرچه مهار COX1 و COX2 به کاهش درد کمک می کند، اما مهار COX2 از نظر نظری گزینه بهتری است چون اثرات جانبی کمتری دارد.
از جمله این داروها می توان اتودولاک، دراکوکسیب ، فیروکوکسیب، کارپروفن، ملوکسیکام، آسپرین و... اشاره کرد. که دو داروی جدید دراکوکسیب و فیروکوکسیب اختصاصا آنزیم COX2 را تحت تاثیر قرار می دهند.
٢-واسطه های محافظت کننده کندروسیت ها:
این واسطه ها سنتز ماکرومولکول های کندروسیت را افزایش داده و باعث افزایش سنتز هیالوران بوسیله سینوویوسیت ها می شود و از این طریق باعث مهار التهاب و حذف و جلوگیری از شکل گیری فیبرین ، ترومبین و پلاک در سینوویوم یا عروق زیر استخوان غضروفی می شود. اما هنوز شناخته نشده است که همه این کارها را در یک زمان انجام می دهد یا خیر.
غضروف بوسیله کندروسیت ها ایجاد می شود که با سنتز ماتریکس، به غضروف قدرت کشش و استحکام می- دهد. که این ماتریکس شامل کلاژن(فراهم کردن قدرت) و پروستوگلاندین ها(عمدتا هیالورونیک اسید وگلیکوامینوگلایکان ها ) (فراهم کردن خاصیت فنری) هستند.
ویژگی بیماری دژنراتیو مفصلی (DJD) این است که باعث کاهش مولکول های ماتریکس غضروفی(که پلی سولفات گلیکوامینوگلایکان ها(PSGAGs) نامیده می شود) طی روندی آرام و پیشرونده می شود که بدن در صورت فراهم کردن مجدد این ماکرومولکول ها، می تواند استئوارتریت را کاهش دهد یا برگرداند.
٣-هیالورونیک اسید(هیالوران ) :
یک گلیکوامینوگلایکان غیر سولفاته(GAG) و یک ترکیب مهم در مایع سینوویال است. هیالورونیک اسید تامین کننده ویسکوزیته بوده و مشخص شده است که دارای اثرات ضدالتهابی نیز می باشد و می تواند بصورت موثر باعث کاهش دردهای ناشی از استئوارتریت شود(65و66). استفاده آن در اسب بصورت داخل مفصلی یا داخل رگی است. این ماده به عملکرد مایع سینوویالی از طریق افزایش ویسکوزیته به کاهش التهاب و مهار رادیکال های آزاد کمک می کند(66).
۴-کندرویتین سولفات و گلوکز آمینو سولفات:
مشخص شده است که گلوکز آمینو سولفات علاوه بر تاثیرات ضد التهابی دارای ویژگی محافظت از غضروف نیز می باشد. کندرویتین سولفات یک گلیکوامینوگلایکان برجسته در غضروف مفصلی است. در سگ ها جذب خوراکی 70% است . گلوکز آمینو سولفات نیز دارای نقش بلاک کننده و محافظتی از GAG در غضروف و هیالورونیک اسید در مایع سینوویالی دارد(44).
۵-استاتین:
در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که استاتین توانایی مهار پیری کندروسیت های مفصلی را که توسط عامل کاتابولیک و IL-1β القا می شود را داراست. نتایج نشان می دهد که درمان با استاتین از کسب فنوتیپ مرتبط با پیری سلولی جلوگیری می کند. علاوه بر آن استاتین IL-1β را که باعث کاهش طول عمر کشت کندروسیت ها می شود را مهار می کند(32).
٣-۶-٧-٢(درمان جراحی:
جراحی روش درمانی دیگری است که در حالات بسیار شدید و پیشرفته بیماری انجام می گیرد. برخی از مداخلات جراحی مفصل زانو عبارتند از لاواژ و شستشوی مفصل با نرمال سالین، فیوز کردن مفصل برای جلوگیری از حرکت آن، جایگزین کردن مفصل. کلیه درمان های ذکر شده هیچ یک باعث بهبودی کامل بیماری نمی شوند و تنها منجر به تخفیف درد بیمار شده، ضمن اینکه ناتوانی بیمار را برای حرکت به حداقل می رساند.
٨-٢(پلاسمای غنی از پلاکت(PRP):
خون حدودا از 93% گلبول قرمز، 1% گلبول سفید، 6% پلاکت وپلاسما تشکیل شده است.
پلاکت ها سلول های خونی هستندکه در مغز استخوان ساخته می شوند. پلاکت ها حاوی موادی هستند که عامل اصلی در فرایند ترمیم و بازسازی بافت ها هستند و به آنها عوامل رشد growth factors گفته می- شود و این مواد داخل کیسه هایی درون پلاکت ها ذخیره می شوند که به آ نها گرانو لهای آلفا گفته می شود. هنگامی که این مواد آزاد می شوند سبب رشد، تکثیر و تمایز سلو لهای مختلف پوستی، بافتی و چربی می- شوند. نتیجه این امر افزایش کلاژن، الاستین، ماده بین سلولی، عروق و در نهایت ضخیم شدن و ترمیم شدن بافت پوستی است. با فعال سازی توسط ترومبین پلاکت ها تغییر شکل می دهند و در بافت های آسیب دیده تجمع می یابند. تعداد پلاکت های نرمال در انسان حدود /ML200000 می باشد.
گرانول آلفا شامل فاکتورهای رشد می باشد که اصلی ترین آنها شامل:
transforming growth factor beta (TGF-b)
platelet-derived growth factor (PDGF)
insulin-like growth factor (IGF)
vascular endothelial growth factors (VEGF)
epidermal growth factor (EGF)
fibroblast growth factor-2 (FGF-2)
Transforming growth factor beta(TGFbeta)
در طی التهاب فعال می شود وتنظیم مهاجرت سلولی وتکثیر را تحت تاثیر قرار می دهد وهمانندسازی سلولی را تحریک می کند. سنتز ماتریکس سلولی (مانند کلاژن نوع I) را افزایش می دهد.
Vascular endothelial growth factor(VEGF)
فقط بعد از فاز التهابی در بالاترین سطح تولید می شود ومحرک قوی برای عروق سازی می باشد.
platelet-derived growth factor (PDGF)
تولید سایر فاکتورهای رشد ، سنتز کلاژن و تکثیر سلول های بنیادی مزانشیمال را تحریک می کند ودر بازسازی بافت نقش دارد. اولین فاکتور رشدی است که در زخم حاضر می شود و ترمیم بافت پیوندی را از طریق تحریک سنتز کلاژن وپروتئین آغاز می کند.
epidermal growth factor (EGF) , fibroblast growth factor-2 (FGF-2):
سبب تحریک تکثیر فاکتورهای استئوبلاستیک می شوند.
پلاسمای غنی از پلاکت(PRP) قسمتی از پلاسما با غلظت غنی از پلاکت ها می باشد. پلاکت ها می توانند در ترمیم بافتی بسیار مؤثر باشند.
استفاده ازPRP روش درمانی نوینی است که تاثیرات معجزه آسایی در درمان آرتروز مفاصل، پارگی رباط ها، پارگی مینیسک های زانو و آسیب های ناشی از انجام حرکات ورزشی به همراه داشته است، به طوری که این روش انقلابی در درمان بیماران اسکلتی- عضلانی و مفاصل به وجود آورده است. PRPیک فرآورده خونی به معنای پلاسمای غنی از پلاکت خود بیمار است که طی فرآیند جداسازی به دنبال خونگیری همانند آنچه در آزمایشات چکاپ انجام می شود از بیمار به دست می آید. فکر استفاده از این روش از آنجا به وجود آمد که در آسیب های وارد شده به بدن انسان حضورخود به خودی پلاکت ها و ترشح پروتئین ها و فاکتورهای رشد باعث بهبود آسیب های وارد شده می شود، همانند آنچه باعث جوش خوردن استخوان های شکسته شده و یا باعث بهبود زخم و جراحت و سوختگی می شود(18).
هم اکنون به پشتوانه مطالعات فراوانی که انجام شده تجارب جدیدی از کاربرد این روش در رشته ارتوپدی در جهت رفع مشکلات و درمان بیماری های اسکلتی، عضلانی و مفاصل کسب شده است.
از مزایای استفاده از این روش می توان از بی عارضه بودن کامل این روش، زمان کوتاه دوره نقاهت، هزینه درمانی مناسب و انجام آن در مطب بدون نیاز به اتاق عمل و جراحی نام برد. تابحال تحقیقات مختلفی در استفاده از PRP در سرعت بخشیدن به ترمیم های بافتی همانند تاندونها و لیگامنت ها انجام گرفته ولی در مورد نقش آن در ترمیم استئوآرتریت مطالعات بسیار اندکی انجام شده است(40،41،76و77).
بنابراین هدف از این بررسی ایجاد استئوآرتریت در حیوان مدل خوکچه هندی بصورت یکنواخت و یکسان و درمان کنترل شده در گروههای درمان و کنترل بوسیله PRP خودی می باشد تا تأثیر این نوع روش درمانی بر روی بهبودی مفاصل مبتلا به استئوآرتریت روشن گردد.
فصل سوم
مواد مصرفی و روش کار
الف – مواد مصرفی :
حیوانات مورد استفاده :
این مطالعه بر روی ٢٢قطعه خوکچه هندی و بالغ از هر دو جنس و با میانگین وزنی ۷۰۰گرم انجام گرفت . خوکچه ها در شرایط یکسان نگهداری شدند و غذای پلت و آب به طور آزاد در اختیار آن ها بود.
وسایل مورد استفاده :
١-ست جراحی ( پنس سوزن گیر، پنس شستی ، قیچی، دسته بیستوری ،تامپون)
٢-مواد استریل سازی موضع شامل الکل و اسکراپ ، بتادین و محلول بتادین
٣-نخ پلی دیوکسان۰/۴ و نخ سیلک۰/٢
۴-داروهای کتامین(Alfasan, Woerden-Holand) ، زایلازین(Rampun, Bayer AG, Leverkusen)،
پنی سیلین(شرکت داروسازی جابرابن حیان Pen)، فلونکسین (شرکت داروسازی رازک ، Flunex 5%)
۵-فرمالین بافر ١۰%
۶-دستگاه رادیوگرافی (Toshiba X ray, DC.12m Japan)
۷-فیلم رادیوگرافی (Siemens)
۸-نگاتوسکوپ
۹-سانتریفیوژ (Mod: Made in Italy4232-d)
١۰-وسایل برش و رنگ آمیزی مقاطع بافتی

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *